作者：毛家亮 所属单位：上海交通大学医学院附属仁济医院

早在上一世纪前半叶，医学界就提出了心身医学的感念，即“心理生理疾患”的病因、病理、临床表现，诊治和预防的学科。代表的有邓巴（F.Dunbar）主张性格与疾病发生有关，出版了《情绪与躯体变化》（1938），韦斯（E．Weiss）和英格利希（Q．S.English）的《心身医学》（1950），以及巴甫洛夫条件反射实验证实了心身的联系是通过大脑两半球高级神经活动实现的。

心身医学最核心的观点是，那些人们未解决的、被阻抑在无意识中的矛盾和冲突造成的心理障碍，长期存在积累到一定程度将导致相应的植物神经活动改变，影响特殊内脏器官，在某些易感者中产生器质性病理变化，最终导致躯体器质性疾病，比如高血压、心脑血管疾病，胃溃疡、甲状腺功能亢进、肿瘤等疾病，即心理障碍导致得躯体疾病，这种观念统治了医学界将近一个世纪。

到了20世纪下半叶，随着认识的提高，医学界发现，罹患躯体疾病患者由于认识不同也会导致情绪问题产生心理障碍，为了区分两者的不同，前者称为心身疾病，后者称为身心疾病。虽然，这些观念很早就已形成并被医学界普遍认同，但问题是，对于心身疾病也好、身心疾病也好，对它们的预防、识别、诊治可以说从没有真正落实在临床上，心理医生永远只关心心理障碍、综合医院医生永远只关心躯体疾病。

然而随着社会的变迁，更严峻的问题又出现在眼前，不知不觉中，人类社会已从“传染病时代”“躯体疾病时代”跨入到“精神疾病时代”，精神心理疾患以令人无法想象的速度、广度及深度袭来，令人猝不及防，产生的后果有时极其严重，要说明这一点可以用前不久刚尘埃落定，但影响甚广的“温岭殺医案”来解释，案件当事人因感到鼻部不适、呼吸不畅就医，医生检查认为当事人下鼻甲肥大，使气道不畅，给予微创切除，但手术后患者症状没有任何好转。这使当事医生迷惑不解，认为患者不应该有这样的症状，为此医患双方在19个月内交涉了不下40次，起初患者反复要求医生能给他再做手术以治好他的病，但医生认为手术是成功的没有必要再次手术，以后患者的症状越来越严重，甚至要求其母亲用筷子去捅他的鼻子让他能气顺一点。

此时他认为医生是在推诿和欺骗他，由于那些困扰他的严重症状始终得不到解决，而这些症状在临床检查中又没有客观依据，患者就被当作精神疾病送到精神病专科医院诊治，结果诊断为“持续性妄想障碍”，但患者认为他的鼻子难过客观存在，并不存在妄想，所以并不是心理精神疾病，至此他的愤怒情绪不断积累，在精神病专科医院出院十天后就酿成了这起惊世惨案。

在这一案件中最重要的一点是，患者鼻子难过的症状究竟是否存在？答案是肯定的，这就是所谓的“躯体症状障碍”，这是以各种躯体症状为主要特点的，主要在综合医院存在的心理障碍。而恰恰是本案的医生及患者双方都没有意识到这个案件的主角是心理障碍，没有意识到心理障碍也可以引起严重的躯体症状，而不是躯体器质性疾病引起的躯体症状，所以鼻子手术根本解决不了患者的症状。医患双方实际上都是心理障碍躯体化症状的受害者,这是一起典型的没有从心身医学角度识别的心理障碍最终导致悲剧的案例。

但目前社会及医学界对其认识仍然模糊不清，在对案件发生后的分析中，多把其归咎于是医疗体制问题，是医患矛盾，是没有和患者进行良好的沟通，或是患者性格问题，是医患宽容不够等（参见央视2014年4月7日“面对面栏目”）。

在这里举一个相似案例，一位33岁男性患者，5个月中反复严重的胸闷心悸，头晕乏力，患者一直认为他有严重的心脏疾病，但给与多种检查，包括数十余次心电图、以及冠脉CT、腹部CT、头颅核磁共振等检查没有发现问题，用躯体化症状量表测试表明，患者有严重的躯体症状障碍，这其中对患者的诊断没有像过去一样一味强调是心理障碍或焦虑抑郁，只是帮助他分析情绪和症状之间的关系，重点告诉他抗焦虑抑郁治疗能帮助他缓解那些困扰他的症状，最终使患者接受了抗焦虑抑郁药物的治疗，一个月后患者症状基本消除。

关于心身疾病，尤其在综合医院，究竟如何识别和诊断一直困扰着医学界，从很久以前的“神经衰弱”，经历了“植物神经功能紊乱”、“心脏神经官能症”、“躯体形式障碍”、“慢性疲劳综合症”、“临床无法解释医学症状”、或“焦虑抑郁状态”等，可以说历史上还没有疾病就单一个诊断名称能让业界如此纠结，更不要说给与适当的治疗。

由于以上这些诊断名称在综合医院使用并不理想，在2013年5月美国精神病学会（APA）年会上，发布了最新《精神疾病诊断与统计手册》第5版（DSM-5），其中将综合医院主要以躯体症状为表现的心理障碍定名为躯体症状障碍，其特征是患者具有非常痛苦或导致重大功能损伤的躯体症状, 或者可以有或者没有一个既已诊断的躯体疾病，表现为对躯体疾病的担忧, 以及在求医问药上消耗过多的时间或精力, 包括对躯体症状严重度的不恰当且持续的思维, 对健康状况或躯体症状持续高水平的焦虑。